Aktuality

Prevence na posledním místě. V jejím nedodržování jsou Češi premianti

Zdravotnický deník, 6. 8. 2021
Nekouřit, moc nepít, jíst zdravě a hýbat se – to jsou zásady prevence, které zná skoro každý. Čísla ilustrující situaci v České republice ovšem dokazují, že zdaleka ne všichni je bereme vážně, což se podepisuje mimo jiné na letech života, které strávíme v nemoci. S ignorováním zásad prevence zřejmě souvisí to, že Češi, na rozdíl třeba od Dánů, neslyší na společenské apely. Cestou, jak prevenci u nás do budoucna zlepšovat, by přitom mohlo být srozumitelné vysvětlování a osvěta, mimo jiné formou celostátních kampaní, a také adresné oslovování rizikových pacientů ze strany zdravotních pojišťoven. Problematice se věnovala konference na téma civilizační choroby, kterou 3. června uspořádal Zdravotnický deník spolu s VZP.
 
Každý z nás chce zůstat co nejdéle zdravý, s čímž by nám měli pomáhat v rámci preventivních prohlídek praktičtí lékaři. „Preventivní prohlídky považuji za jednu z nejdůležitějších součástí naší práce. V posledním roce ale dostalo poskytování preventivních prohlídek poměrně tvrdý zásah,“ poukazuje místopředseda Sdružení praktických lékařů Jiří Zdražil.
 
Vedle úderu, který zasadil prevenci covid, je podle něj navíc potřeba přiznat, že vyhláška 70/2012 o preventivních prohlídkách není dostatečná. Podle Zdražila tak nahrává některým komerčním klinikám, aby poskytovaly „exkluzivní péči“ za úhradu, ačkoliv komplementární vyšetření je účtováno pojišťovně. Mnozí ostatní lékaři jsou tak z hlediska konkurenceschopnosti tlačeni k tomu, aby poskytovali rozšířenou prevenci.
 
„Já osobně a i skupina lékařů, ve které se pohybuji a problematiku diskutujeme, provádíme prevenci rozšířeným způsobem. Pacienti to vědí, někteří to oceňují, ale hlavně nemají potřebu ve většině případů vyhledávat v uvozovkách exkluzivní péči u komerčních subjektů. Provádění rozšířené prevence je podle mě i z hlediska medicínského správné a já osobně jsem schopen si vždy zdůvodnit, proč jsem například u 35letého muže, který je u mě poprvé na prevenci, provedl vyšetření glykémie, lipidů, kyseliny močové či jaterních testů. Dosud jsem se při revizích ze strany pojišťoven nikdy nesetkal s tím, že by revizní lékař měl s tímto přístupem jakýkoliv problém,“ popisuje Zdražil.
 
Podle něj by přitom součástí každé prevence měla být glykémie, lipidy, ledvinné funkce, minerály, kyselina močová, jaterní testy (ALT, AST, GMT, bilirubin), krevní obraz či EKG. Zároveň by mělo dojít k novelizaci vyhlášky o preventivních prohlídkách. Co se naopak v posledních letech podle Zdražila povedlo, je přechod na přístrojový kvantitativní test na okultní krvácení ze stolice, zavedení mini–COG testu kognitivních funkcí a dva výkony zaměřené na dispenzarizaci onkologických pacientů po léčbě.
 
„Plánují se i novinky v prevenci. S osteologickou společností plánujeme dotazník na riziko vzniku osteoporózy, takzvaný FRAX dotazník, nově by měl být zaveden výkon management časného záchytu bronchogenního karcinomu a s tím spojený výkon odvykání kouření. Součástí aktualizované vyhlášky je včasný záchyt bezpříznakových progresivních zrakových onemocnění typu glaukom, katarakta, věkem podmíněná makulární degenerace či diabetes mellitus, a to ve věkové skupině od 45 do 61 let věku. V jednání je orientační spirometrie,“ vypočítává Zdražil.
 
Vedle toho se diskutuje o aktivním vyhledávání thyreopatií, preventivním provádění PSA, přidání hladiny vápníku do mineralogramu v rámci záchytu hyperkalcemií a hyperparathyreoz a ultrazvuk břicha. Mezi podněty, k jejichž zařazení do prevence by se Jiří Zdražil nepřikláněl, patří provádění onkomarkerů, které pacienti v poslední době často žádají, dále zátěžová ergometrie či odběr hladiny vitaminu D.
 
Každopádně je ale podle Zdražila množství preventivních prohlídek, které lékař provede, jedním z ukazatelů kvality jeho praxe. Zdravotní pojišťovny již tento parametr sledují a bonifikují za něj, otázka je ale také sledování kvality provedených prevencí. Ty by bylo možno hodnotit a bonifikovat pomocí provedených a vykázaných kódů například na EKG, test na okultní krvácení či mini-COG test, které by byly spojeny s klíčovými laboratorními parametry. Každý ukazatel by pak mohl mít určitou váhu a byl by bonifikován, jak už je tomu i v rámci programu VZP Plus Diabetes.

Prevenci kazí špatná compliance i dezinformace

I když se nám ale povede preventivní prohlídky vhodně nastavit, zásadní stejně bude spolupráce pacientů. „To, aby každý začal u svého vlastního prahu a převzal odpovědnost za své zdraví, je alfou a omegou. Nemůžeme se spoléhat na to, že zdravotní systém ošetří všechno za nás,“ podtrhává předseda České kardiologické společnosti profesor Aleš Linhart.
 
Bohužel v tom, abychom sami na prevenci dbali, nijak nevynikáme. „Český pacient měl v porovnání s Německem dvakrát nižší počet provedených prevencí. Compliance typického českého pacienta byla i před covidem poměrně nízká a v období posledního roku došlo k zabetonování, kdy pacienti z mnoha objektivních i subjektivních důvodů na prevence nedorazili. Je tedy na místě diskutovat o tom, jak compliance pacientů zlepšit – zda formou bonifikací, nebo malifikací,“ poukazuje Jiří Zdražil.
 
Práci, kterou na prevenci praktici odvedli, někteří odborníci velmi oceňují. „Preventivní prohlídky u praktických lékařů jsou něco, na co velmi spoléháme. Praktici na tom udělali obrovský kus práce a do ordinací přitáhli spoustu lidí, takže se účast na preventivních prohlídkách výrazně zlepšila,“ zdůrazňuje Aleš Linhart.
 
Zásadní je ale prevence, kterou každý z nás může vykonávat v rámci životního stylu – tedy pohyb či způsob stravování. Jiří Zdražil tak svým pacientům, kteří trpí obezitou, doporučuje alespoň čtyřikrát týdně tři čtvrtě hodiny rychlé chůze, ideálně ale každý den. Receptem na zdravý životní styl je pak podle něj každé ráno dvacet minut cvičit, přičemž by měly být posilovány břišní a zádové svaly. K tomu by se měla přidat zmíněná chůze, kterou by i profesor Linhart doporučoval už od dětského věku.
 
Obecně přitom podle Jiřího Zdražila platí, že snahu se sebou něco dělat mívají lidé, kteří chodí na preventivní prohlídky. Pokud je při takové prohlídce zachycena třeba cukrovka, stává se pro některé diagnóza příležitostí ke změně životního stylu. Pokud ale pacient na prevenci nechodí, bývá problém odhalen až třeba v rámci předoperačního vyšetření.
 
„U rezistentních pacientů předoperační vyšetření spojím s preventivní prohlídkou, kde jim naberu celou škálu parametrů i nad rámec předoperačního vyšetření. Snažím se intervenovat, ale tam už je to jiný příběh – i když je člověk přesvědčuje, compliance je horší,“ konstatuje Zdražil.
 
Nekompromisnější, ale mnohdy účinnou metodou motivací pacienta ke spolupráci na léčbě může být setkání s někým, kdo již má onemocnění s komplikacemi. „Vzpomínám si na profesora, který říkal, že když mu přijde nový diabetik, nejraději ho položí na lůžko vedle diabetika, který už má uříznutou nohu, aby dostal léčbu šokem a uvědomil si, kam až onemocnění může zajít,“ poukazuje předseda České diabetologické společnosti profesor Jan Škrha s tím, že pacient musí pochopit, že jde o jeho vlastní zdraví.
 
„Je třeba, aby pacienti nevnímali léčbu diabetu, hypertenze nebo vysokého cholesterolu jako něco, k čemu je lékař nutí, ale jako možnost, jak zlepšit a prodloužit vlastní život,“ doplňuje Aleš Linhart, který vnímá velkou diskrepanci mezi tím, že mnozí pacienti nechtějí léky na vysoký tlak, ale jsou schopni vyhodit peníze za pochybné doplňky stravy. Problémem tak často bývá špatná edukace a předsudky, s čímž bychom měli bojovat předkládáním srozumitelných důkazů a vysvětlováním přínosu.
 
Tomu bohužel někdy příliš nepomáhají některá média, která šíří dezinformace. „Byl jsem žádán, abych se jako předseda společnosti vyjádřil k článku na Seznamu, který byl uveden tím, že v České republicese léčí diabetici špatně a že diabetik II. typu užívá metformin, což je prý špatně. Jde o různé dezinformační kampaně, kde se uvede produkt, který vůbec na diabetes není vhodný, ale bohužel veřejnost z toho může mít pocit, co se to u nás děje,“ pozastavuje se profesor Škrha.

Je lepší být aktivním tlouštíkem, než štíhlým kavárenským povalečem

Na prevenci vedle toho může mít vliv celospolečenská atmosféra. „Zdravotník je v roli někoho, kdo doporučí, a pacient to buď přijme, nebo ne. Záleží pak jen na tom, do jaké míry chce. Jenže pacientů, kteří chtějí, je poměrně málo vůči těm, kterým je to jedno. Tito pacienti jsou pak ohroženi celospolečenskými faktory, které často odvádí od toho, co si říkáme o prevenci,“ poukazuje Jan Škrha. Podle něj tak například v médiích a reklamě schází pozitivní informace v tom smyslu, co přináší pohyb a zdravý životní styl.
 
Místo toho v Česku stále v hojné míře holdujeme zlozvykům. Stále velmi rozšířené je u nás například kouření. „Byli jsme svědky toho, že část kuřáků přešla na elektronické cigarety a zdá se, že jejich zátěž pro kardiovaskulární systém je výrazně menší než u klasických cigaret,“ podotýká Aleš Linhart.
 
Dalším problémem je vysoká spotřeba alkoholu, s níž souvisí sociální problémy, pojí se s ní i menší ochota se hýbat, vyšší riziko diabetu a vysokého krevního tlaku. Dalším tradičním českým rizikovým faktorem je obezita, proti které by každý měl bojovat pohybem. „Platí rovnice, že je lepší být aktivním tlouštíkem, než štíhlým kavárenským povalečem. Fit fat je daleko přijatelnější než unfit unfat,“ říká k tomu profesor Linhart.
 
Zatímco u nás vidíme řadu příkladů toho, jak by se k prevenci přistupovat nemělo, odpovědného celospolečenského přístupu se podle Jana Škrhy povedlo docílit například v Dánsku. Tamní obyvatelé totiž více naslouchají společenským apelům, což se ukázalo i během covidu. „Dánský občan doporučení přijme a řídí se jimi. U nás je bohužel diskuze z mnoha různých úhlů a lidé si řeknou, že to vlastně nemá cenu, když každý říká něco jiného. Z diskuze by ale mělo vykrystalizovat společné stanovisko, podle kterého by společnost řekla ano, takto bychom se měli zachovat,“ vysvětluje Jan Škrha s tím, že u nás ale zřejmě chybí místo, na kterém by měl společný názor vykrystalizovat.
 
Pomoci můžou jak podle profesora Škrhy, tak profesora Linhartacelonárodní kampaně. „Je tu sice spousta lifestylových médií, ale většina z nás čte a sleduje mainstreemová média, kde se tyto věci objevují sporadicky a chvilkově. Přitom popularizace těchto témat má velkou sílu a dopady, které se zdají být miniaturní na individuální úrovni, udělají na populační úrovni obrovský rozdíl. Procento změny výše krevního tlaku díky tomu, že budeme méně pít a solit a více se hýbat, povede k mnohanásobně většímu poklesu kardiovaskulárních komplikací,“ vysvětluje Aleš Linhart.
 
I když je ale těžké pacienty do prevence a dodržování opatření dotlačit, nejsou profesoři LinhartŠkrha pro to, aby byli nějakou formou ze strany zdravotních pojišťoven trestáni. „Můžou být dva lidé, kteří se budou stejně stravovat, a jeden obezitu má, zatímco druhý neztloustne. Obezita je stejně jako diabetes heterogenní. Máme tu obézní jednotlivce, kteří jsou velmi inzulin senzitivní, takže diabetes nikdy nedostanou, a máme tu obézní, kteří jsou rezistentní a diabetes dostanou,“ vysvětluje Škrha.
 
Podle náměstka pro zdravotní péči VZP Ivana Duškova mohou s motivací pojištěnců k žádoucímu chování pomoci pojišťovny. Lidé totiž mnohdy ani nevědí, na co v rámci preventivních prohlídek mají nárok, kdy a s jakou frekvencí by na ně měli chodit.
 
„Naší hlavní úlohou, kterou bychom měli zvládnout během několika let, je adekvátně motivovat jednotlivé pojištěnce k žádoucímu chování. Vedeme diskuzi, jak to uděláme. Je tady tábor, který chce k výchově využít regulace a zákazy, což ale není úplně aplikovatelné. Když začnu sankcionovat naše pojištěnce, odejdou k jiné pojišťovně. Na místě je pozitivní motivace, ale s tím souvisí i dlouhodobá, strukturovaná, personalizovaná komunikace zaměřená na jednotlivé cílové skupiny – byť hlavní velká témata se dají komunikovat plošně,“ načrtává Ivan Duškov. Podle něj se navíc dá žádoucí chování bonifikovat. Pojištěnci, kteří se lépe starají o své zdraví, takže například pravidelně navštěvují preventivní prohlídky, by tak třeba mohli v budoucnu od pojišťovny získat něco navíc.
 

Jakou preventivní aktivitu sami vykonáváte nejraději?

Jiří Zdražil: Mám nejraději chůzi, v zimě běžky, cyklistiku a chodím si zahrát tenis.
 
Jan Škrha: Na prvním místě chůze. Jsem celkem známý tím, že ujdu řadu kilometrů. Od počátku, co jsem nastoupil do funkce prorektora Karlovy univerzity, jsem odmítl auto z pracoviště – pro mě je cesta z Karlova náměstí do Karolina otázkou 12,5 až 13 minut, zatímco kdybych měl auto s řidičem, tak to za tuto dobu nezvládne. Jinak v zimě chodím na běžky a v létě okrajově plavání, ale hlavní je chůze a výlety.
 
Ivan Duškov: Rád běhám, byť mě bolí kolena, a kondičně posiluji. Oceňuji tedy, že se konečně otevřela fitcentra. Covid nás navíc naučil další věc – začali jsme doma víc vařit a vidím, že se dá jíst poměrně zdravě a jednoduše. Strava s velkým množstvím zeleniny a ryb mi vyhovuje.
 
Aleš Linhart: Jsem vášnivým cyklistou – nepříliš dobrým, ale o to vášnivějším. Vedle toho jsem také vášnivým propagátorem chůze a za tím účelem jsme dokonce vytvořili portál 6000 kroků . Dovtípili jsme se totiž, že většina rad, které pacientům udělujeme, jsou rady královské, a deset tisíc kroků, které obvykle radíme, je pro většinu našich pacientů nedosažitelných. Číslovka 6000 vypadá lidštěji a časově dosažitelněji.