Aktuality

Novinky v arytmologii z posledních let ve světle klinických studií

Medical Tribune, 2. 12. 2019

Poslední roky v arytmologii byly charakterizovány množstvím zajímavých studií, jejichž výsledky měly dopad na každodenní klinickou praxi. Nejvíce prostoru je věnováno problematice fibrilace síní, která je vůbec nejčastější arytmií. Lépe chápeme patofyziologii této arytmie a objevujeme nový potenciál farmakologické léčby. Nezadržitelně se rozvíjí nefarmakologická léčba, zejména katetrizační ablace. U velkého množství arytmií má katetrizační ablace kurativní charakter a měla by být preferována před antiarytmickou léčbou. Nová antikoagulancia se v průběhu let stala preferovanou léčbou v prevenci tromboembolických komplikací u pacientů s fibrilací síní. Jejich použití je účinné a bezpečné i v perioperačním období při provádění katetrizačních ablací fibrilace síní nebo při implantaci přístrojové léčby. Inovace byly publikovány i v přístrojová léčbě, kde se slibnou metodou a možnou alternativou biventrikulární stimulace jeví permanentní hisovská stimulace.

Fibrilace síní – etiopatogeneze, upstream terapie, katetrizační ablace

Fibrilace síní (FS) je nejčastější arytmií a výrazně ovlivňuje morbiditu a mortalitu. Počet pacientů s FS neustále narůstá. Stejně tak narůstá počet pacientů s nadváhou a obezitou. A ukazuje se, že narůstající incidence FS a obezita spolu přímo souvisejí. Epidemiologické studie poukazují na asociaci obezity a zvýšené incidence FS (lineární vztah s nárůstem BMI). Obezita je asociována se zvýšeným rizikem a s progresí FS. Klinické studie ukazují, že hubnutí vede ke snížení výskytu epizod a délky trvání FS, k reverzní remodelaci levé síně a k regresi substrátu FS. Dlouhodobé udržení normální hmotnosti snižuje četnost recidiv FS, prodlužuje interval bez FS po provedení radiofrekvenční (RF) ablace. Nežádoucí jsou výrazné výkyvy hmotnosti, které jsou také asociovány s recidivou FS. Obezita je spojena s prokazatelnými elektrofyziologickými a strukturálními změnami síní, ovlivňuje přítomnost perikardiálního tuku, jehož množství je asociováno s incidencí a tíží FS. Na základě těchto znalostí by měly být intervence vedoucí k udržení optimální hmotnosti nezbytnou součástí léčby pacientů s FS.3

Výskyt FS je ovlivněn i dalšími faktory zapojenými do patofyziologického procesu spojeného s remodelací myokardu síní. Řadíme sem vlivy renin‑angiotenzin‑aldosteronového systému, chronického zánětu a oxidativního stresu. Upstream terapie (UT) je koncept, který se zaměřuje na ovlivnění těchto faktorů s cílem zabránit procesu remodelace síní nebo tento proces zpomalit. Zdali ovlivnění životního stylu a intervence rizikových faktorů může dopomoci k udržení sinusového rytmu u pacientů s FS, sledovala prospektivní multicentrická randomizovaná studie RACE 34. Zaměřila se na symptomatické pacienty s časně perzistující FS a časně diagnostikovaným srdečním selháním a zkoumala, zdali časně zahájená UT vede k ovlivnění incidence FS ve srovnání s konvenční léčbou. UT zahrnovala podávání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) / sartanů, antagonistů mineralokortikoidních receptorů, statinů, kardiorehabilitaci, dietní opatření a pravidelné odborné poradenství. Kontrolní skupina byla léčena konvenční AAL, bez kardiorehabilitace, dietních opatření a pravidelného odborného poradenství. Na začátku studie všichni pacienti podstoupili elektrickou kardioverzi. Po roce byla provedeno vyhodnocení pomocí sedmidenní kontinuální holterovské monitorace EKG a bylo zjištěno, že sinusový rytmus mělo 75 % pacientů zahrnutých v UT oproti 63 % pacientů v konvenčním rameni studie. Pacienti v intervenční skupině prokazovali výraznější redukci hodnot krevního tlaku a LDL cholesterolu a došlo u nich i ke zmírnění projevů srdečního selhání. Které z intervenčních opatření má největší váhu, ze studie patrné není. Vzhledem ke krátkému sledování nebyl prokázán rozdíl z hlediska kardiovaskulární morbidity nebo mortality. Ze studie však pro klinickou praxi vyplývá, že ovlivnění faktorů, které se podílejí na procesu remodelace a modifikace životního stylu, má své místo v komplexním přístupu k pacientům s FS.

Izolace plicních žil je základem léčby paroxysmální formy FS, která je refrakterní k AAL. Autoři multicentrické randomizované studie FIRE AND ICE5 porovnávali dvě nejčastěji používané technologie k provedení izolace plicních žil: RF ablaci a balonkovou kryoablaci. Během 1,5letého sledování nebyl nalezen při srovnání těchto dvou přístupů významný rozdíl v účinnosti a bezpečnosti. Hodnocena byla incidence recidiv FS, flutteru síní či síňových tachykardií, nutností zahájení AAL či opakování ablace (34,6 % vs. 35,9 %). Nejčastější komplikací balonkové kryoablace byla paréza bráničního nervu (2,7 % pacientů), nejčastější komplikací RF ablace byly vaskulární komplikace v místě vpichů v tříslech (4,7 % pacientů).

Otázkou pokračování AAL po uplynutí tříměsíčního období po provedení izolace plicních žil u pacientů s paroxysmální FS refrakterní k AAL se zabývala studie POWDER AF6. Po provedení RF ablace se většinou po dobu tří měsíců po výkonu pokračuje v podávání AAL. Po uplynutí této periody je podávání AAL v případě trvání sinusového rytmu možno ukončit. Klinická praxe však ukazuje, že až 50 % pacientů po provedení RF ablace pokračuje v podávání AAL. Není tak jasné, zdali je pokračování AAL i po uplynutí tříměsíční periody po provedení RF ablace smysluplné a má vliv na výskyt arytmie. Tato studie prokázala, že AAL, i když byla neefektivní v období před ablací, je účinná v prevenci recidivy FS spolu s provedenou ablací v období jednoho roku po ablaci. Možné vysvětlení těchto výsledků je v potencionálním působení AAL: 1) blokuje reziduální místa vedení vzruchu po provedení ablačních lézí, 2) ovlivňuje další spouštěče arytmie, které jsou mimo plicní žíly, 3) ovlivňuje elektrofyziologické vlastnosti samotného substrátu arytmie. Kombinace předtím neefektivního antiarytmika spolu s izolací plicních žil u pacientů s paroxysmální FS může zvýšit úspěšnost udržení sinusového rytmu až na 95 %. Tato studie je dalším důkazem o komplexní etiopatogenezi FS a o tom, že samotná katetrizační ablace mnohdy k udržení sinusového rytmu nestačí.

Významný přínos RF ablace u pacientů s FS a symptomatickým srdečním selháním s ejekční frakcí levé komory (EF LK) ≤ 35 % odhalily výsledky studie CASTLE‑AF7. Doposud totiž nebylo jasné, zdali katetrizační ablace může zlepšit prognózu pacientů se srdečním selháním z hlediska morbidity a mortality ve srovnání se standardní AAL. Do studie byli zařazeni pacienti (n = 363) s FS a symptomatickým srdečním selháním (třída II–IV dle klasifikace NYHA – New York Heart Association), s EF LK ≤ 35 %. Všichni pacienti měli naimplantovaný kardioverter‑defibrilátor (ICD) nebo CRT‑D. Ve výsledku bylo prokázáno, že významně méně pacientů ve skupině léčených RF ablací zemřelo nebo bylo hospitalizováno pro srdeční selhání (28,5 % vs. 44,6 %). Navíc bylo prokázáno, že RF ablace výrazně redukovala incidenci FS, zvýšila vzdálenost při šestiminutovém testu chůze a zlepšila EF LK. Do studie byli zařazeni pacienti s paroxysmální i perzistující FS a obě tyto skupiny z RF ablace profitovaly. Ve skupině pacientů léčených farmakologickou léčbou nebyl preferován jednotný postup jak z hlediska výběru antiarytmik, tak z hlediska léčebné strategie (kontrola rytmu nebo kontrola frekvence). Z hlediska našeho klinického uvažování tato studie napověděla, že RF ablace pro FS má potenciál nejenom ovlivnit symptomy, ale může mít dopad i na prognózu pacientů.

Na studii CASTLE‑AF pak navázala velmi očekávaná studie CABANA.8 Tato prospektivní randomizovaná studie porovnávala výsledky RF ablace s medikamentózní léčbou FS. Primárním sledovaným cílem studie byla mortalita, výskyt cévních mozkových příhod, závažného krvácení a srdeční zástavy. Zařazeno bylo 2 204 pacientů s paroxysmální i perzistující symptomatickou FS. Původní předpoklady studie nakonec naplněny nebyly a ve výsledku RF ablace ve srovnání s medikamentózní léčbou signifikantně nesnižovala mortalitu a další závažné klinické události. Limitací studie byl velký počet neplánovaných „přeběhlíků“, kdy 27,5 % pacientů zařazených do skupiny medikamentózní léčby nakonec podstoupilo RF ablaci a 9,2 % pacientů zařazených do skupiny RF ablace nakonec výkon nepodstoupilo. Bylo však prokázáno, že ablační léčba ve srovnání s léky významně snižuje počet recidiv FS, zlepšuje kvalitu života a je bezpečná. Nejvýznamnější závažnou komplikací ve skupině RF ablace byla srdeční tamponáda (0,8 %). Z dalších komplikací to byl hematom v místě vpichů v tříslech (2,3 %) a pseudoaneurysma (1,1 %). Ve skupině pacientů léčených medikamenty bylo nejčastějším nežádoucím účinkem onemocnění štítné žlázy (1,6 %) a samotný proarytmogenní vliv antiarytmik (0,8 %). Studie také poukázala na skutečnost, že nemalé množství pacientů má recidivu FS i přesto, že podstoupili RF ablaci.

Celý článek najdete zde