Aktuality

Když se léky mění v jed

Téma, 31. 1. 2020
Léky jsou vydatným pomocníkem imunitního systému, bez nich bychom daleko víc umírali na infekční nemoci, rakovinu, infarkt, mrtvici a stovky dalších chorob. Díky své dostupnosti se staly rychlou pomocí i v situacích, kdy se prostě jen necítíme dobře. Polykáme je zkrátka na kdeco. A leckdy možná zapomínáme na to, co věděl už v 16. století alchymista a zakladatel moderní farmacie Paracelsus, totiž že „všechny věci jsou jed a pouze dávka rozhoduje, zda je látka jedem“. Všechny léky mají nějaké nežádoucí vedlejší účinky. A ty při nevhodné kombinaci s jídlem, pitím nebo jiným lékem mohou eskalovat až k vážným zdravotním problémům. „Na nežádoucí účinky umírají lidé i v Česku,“ varuje PharmDr. JOSEF SUCHOPÁR (61), autor internetové databáze lékových a potravinových interakcí.
 
Mezi lety 2013 a 2016 vzrostl počet hlášení o nežádoucích účincích léků o 85 %. Jak se tato čísla vyvíjejí a na co si pacienti nejčastěji ztěžují?
Tento trend pokračuje dál. Počet hlášených nežádoucích účinků dál roste, což je do jisté míry dáno i tím, že dnes mohou pacienti hlásit nežádoucí účinky přímo, tedy sami, nezávisle na svém lékaři. V roce 2018 jsme v ČR překročili hranici pěti tisíc hlášení za rok, ale dlužno říci, že ne všechny nežádoucí účinky jsou oznamovány. Nicméně není ani tak podstatné, zda je těchto hlášení pět, nebo deset tisíc, ale to, že jsou hlášeny nežádoucí účinky nové a závažné. Je také důležité, aby lidé hlásili zejména účinky neočekávané, o kterých se pacient nedočte v příbalovém letáku. Pro odbornou veřejnost je to zpráva, že by stálo za to prozkoumat, zda jde o náhodný výskyt, nebo jestli se podobná hlášení objevují i v jiných zemích světa a zda mezi nežádoucím účinkem a lékem existuje souvislost. Pak se z toho totiž stává samostatný příběh, v němž se řeší, o jak závažnou reakci jde a zda by se neměl její výskyt doplnit do příbalové informace. Což se mimochodem děje relativně pravidelně. Bylo například zjištěno, že lék na suchý kašel Dextromethorfan může vyvolat závislost, a od října 2019 je to nově uvedeno v příbalové informaci. Pokud se podíváte na statistiku Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) nebo ostatních zemí, které tato data poctivě evidují, zjistíte, že dost nežádoucích účinků, jež léky vyvolávají, je závažných a že na ně lze i zemřít. A umírají na ně i lidé v Česku. Z 5 252 hlášení za rok 2018 bylo 159 hlášení s úmrtím. V roce 2016 to bylo 174 případů.
 
Většinou jde ale o nevyléčitelné onkologické pacienty
Ano, vždy totiž záleží nejen na tom, čím je pacient léčen, ale i na jeho celkovém stavu. A právě protinádorová léčba může být spojená s řadou nežádoucích účinků – útlumem krvetvorby, různými neurologickými účinky nebo toxicitou, která postihuje plíce, ledviny či játra. Léčeny jsou takto desetitisíce pacientů ročně, takže se může stát, že z celkového počtu se pak u oněch téměř 200 pacientů projeví nežádoucí účinky, jež vedou až k úmrtí. Ńádorová onemocnění navíc postihují zejména starší osoby, které mohou mít ještě před zahájením léčby i další vážné onemocnění, a to průběh protinádorové léčby zkomplikuje.
 
Překvapilo mě, že nejčastěji hlásí nežádoucí účinky u pacientů pediatři. Máte pro to nějaké vysvětlení?
Informace, které dostáváme o nežádoucích účincích, jsou do značné míry zkreslené tím, jaké postavení má zmíněný lék na trhu a ve společnosti. Hodně hlášení se totiž týká očkovacích látek, což souvisí s tím, že existuje poměrně velká skupina lidí, jež mimochodem považuji za mimořádně nezodpovědné jedince, kteří očkování z principu odmítají. Celkově to vytváří atmosféru, kdy se jakákoliv reakce po očkování hlásí jako nežádoucí účinek.
 
Ale to je přece dobře, nebo ne?
Ano, to je samozřejmě naprosto v pořádku, že zejména v případě dětí jsou hlášeny i třeba méně závažné nežádoucí účinky. Na druhou stranu u léku, který se používá třeba na snížení hladiny cholesterolu, a tím i kardiovaskulárního rizika, podobnou tendenci hlásit každou svalovou bolest nebo zvýšení hodnot jaterních testů, tedy nezávažné a známé nežádoucí účinky, nepozorujeme. Chci tím jen říct, že tato hlášení jsou do značné míry ovlivněna celkovou náladou, která kolem očkování v posledních letech panuje. O tom také svědčí fakt, že nejvíce nežádoucích účinků hlášených pacienty jsou právě ty spojené s očkováním.
 
Kterých dalších léků kromě vakcín se hlášení týkají?
Jednu dobu to byla hormonální kontraceptiva, laicky antikoncepce. Dále inhibitory protonové pumpy, které se užívají na překyselení žaludku, protože potlačují sekreci kyseliny chlorovodíkové. Také to v minulosti byly statiny (léky na snížení hladiny cholesterolu, pozn. red.). Právě kvůli opakovaným hlášením nežádoucích účinků byl jeden statin v minulosti stažen z trhu. Ty „trendy“ se tedy dost mění v čase, souvisí to s řadou faktorů, ale žádný z nich není nějak zásadní. Obvykle je to otázka nově publikovaných článků, které zaujmou odbornou veřejnost, a ta danému tématu věnuje větší pozornost. Pak se může stát, že se množí i případy hlášení nežádoucích účinků. Já tyto trendy sleduji zejména v oblasti kombinací léků nebo léků a potravin, které jsou pro vznik nežádoucích účinků daleko rizikovější.
 
Takovou téměř zapovězenou potravinou z hlediska nežádoucích účinků jsou citrusy. Čím přesně škodí a s jakými léky se nesnesou?
Do problémů se může dostat například pacient, který bere některé léky na srdce. Už téměř před třiceti lety kanadský farmakolog David G. Bailey zjistil, že u pacientů, kteří užívají konkrétní lék na vysoký krevní tlak a k tomu jedí grapefruity či pijí jejich šťávu, je častější bušení srdce, otoky kotníků a pády. Pak se ukázalo, že účinná látka tohoto medikamentu se v těle odbourává díky jednomu konkrétnímu enzymu, látky v citrusových plodech ale dokážou tento enzym blokovat. Lék se tudíž odbourává dramaticky pomaleji a jeho koncentrace v krvi pak odpovídá tomu, jako by pacient místo jedné tabletky užíval tři nebo čtyři. Což si vybírá daň v podobě nežádoucích účinků. Dnes už víme, že tato interakce se týká jen některých citrusů (především grapefruitů a pomela) a že může jít až o několik set léků. Některé z těchto interakcí jsou i velmi nebezpečné, proto výrobci takových léků pití nebo pojídání grapefruitů společně s těmito léky přímo zakazují.
 
Určitá omezení jsou z důvodů nežádoucích účinků spojena i s užíváním léků na ředění krve, konkrétně Warfarinu. Na co si dávat pozor?
Pro zjednodušení se říká, že Warfarin je lék na ředění krve, ale on ji samozřejmě neředí. Tento lék snižuje riziko trombózy tím, že snižuje aktivitu srážecích faktorů v krvi, což ve finále ovlivňuje vznik krevní sraženiny. Její tvorba je samozřejmě důležitá. Jinak bychom mohli vykrvácet i z relativně malé rány. Srážení krve proto potřebujeme ovlivnit jen v rozumné míře. Kdybychom to přehnali, může mít pacient celou plejádu nechtěného krvácení, na které může i zemřít. Pokud bude dávka léku na ředění krve nedostatečná, objeví se tromboembolické onemocnění, ať už dolních končetin, či plicní embolie, což jsou komplikace potenciálně smrtící. Warfarin ale naštěstí patří k relativně malému počtu léků, jejichž účinek na krevní srážlivost je u každého pacienta a v častých intervalech kontrolován při testech INR. Dávka je pak upravována v závislosti na tom, jak se lék v organismu konkrétního pacienta chová a jaké má pacient genetické předpoklady pro účinek a odbourávání léku. Je velmi důležité, aby pacient na kontroly chodil, protože lék se poměrně snadno může stát neúčinným například v kombinaci s některými typy jídla nebo s dalšími léky. A jiné typy jídla či léky naopak mohou účinek Warfarinu zvyšovat. V prvním případě pacientovi hrozí riziko trombózy, v tom druhém riziko krvácení. Spousta lidí se mě například ptá, jestli smí jíst zeleninu.
 
A smí? Léky proti srážení krve se prý se zelenou zeleninou moc „nekamarádí“.
Je pravda, že zelenina obsahuje vitamin K, který účinnost Warfarinusnižuje. Jenže zeleninu jíst musíme. Obsahuje vlákninu, kterou potřebují bakterie v tlustém střevě. Když jim ji nedodáme, budou na tom špatně, a pak se nebude dobře dařit ani nám. Zelenina obsahuje i vitaminy, minerály, stopové prvky a řadu antioxidantů. Zeleninu tedy určitě ano.
 
Ovšem v rozumném množství?
Určitě, ale zejména ji konzumovat pravidelně. Podle toho pak lékaři nastaví dávku léku. Nejhorší je, když pacient zeleninu nejí vůbec a pak sní nárazově celý hlávkový salát nebo dvě porce špenátu. Nebo zeleninu znenadání přestane jíst úplně. Pokud ji ale konzumuje pravidelně a v přibližně stejném množství jako předtím, výsledek léčby Warfarinem to neovlivní.
 
Mezi běžné nežádoucí účinky léčby Warfarinem patří i různé kožní reakce, tedy vyrážky, alergie, případně i bolesti břicha. Jenže každého občas bolí břicho nebo se osype. Jak tedy poznáme, že to souvisí s užíváním léku?
V praxi se výskyt nežádoucích účinků a souvislost s užívaným lékem ověří jednoduše tak, že se užívaná látka vysadí. A pak znovu nasadí. Pokud nežádoucí účinek zmizí a zase se objeví, je velmi pravděpodobné, že souvisel s podávaným lékem. Nejčastěji se ale jejich výskyt studuje v epidemiologických studiích, kdy se na velkém počtu pacientů posuzují různé faktory, které výskyt nežádoucích účinků ovlivňují. A stanoví se pak pravděpodobnost, s jakou četností může daný lék uvedené nežádoucí účinky vyvolávat. Samozřejmě je také dobré vědět, jaké vlastnosti který lék má. Řadu nežádoucích účinků díky tomu umíme říct předem.
 
Například?
Jestliže by někdo nyní vymyslel zcela nové opioidní analgetikum, které dosud nebylo ještě nikým použito, už teď vím, že zcela jistě bude u velké části pacientů vyvolávat zácpu.
 
A to proč?
Protože tyto látky v mozku tlumí specifické opioidní receptory, čímž snižují intenzitu bolesti. Stejné receptory se ale nacházejí také v zažívacím traktu. Lék pochopitelně působí i na ně, což vede k zácpě. Každý opiát tedy musí nutně vyvolávat také zácpu.
 
A nějaký další příklad?
Téměř 10 % české populace užívá antidepresiva. Různé druhy se liší mechanismem účinku, většina z nich ale ovlivňuje hladinu serotoninu v mozku, a to tak, že zvýší koncentraci tohoto takzvaného „hormonu štěstí“ na nervových synapsích (spojích). Vystupňovaná hladina „hormonu štěstí“ ale může vyvolat serotoninový syndrom. Jde o předvídatelný důsledek nadměrné aktivity centrální nervové soustavy v reakci na zvýšené množství serotoninu. Projevy mohou být různé, od mírných, jako je bolest hlavy, pocení nebo třesavka, až po závažnější, což je například velmi vysoká teplota, dokonce až 40 stupňů Celsia, křeče, poruchy vědomí. Ale mohou se vyskytnout i další velmi závažné vedlejší účinky, na něž může pacient dokonce zemřít.
 
Na internetu jsem narazila na povzdechnutí pacientky, která kvůli sociální fobii užívá antidepresiva. „Nestydím se, nečervenám se, nebojím se cizích lidí, jsem schopná je i oslovit. Problém je s vedlejšími účinky. Hlavně s váhou.“ Je přibírání typický vedlejší účinek těchto léků?
Pro řadu antidepresiv ano. Léky, které pronikají do mozku, působí na některé specifické receptory, jejichž ovlivnění je pak spojeno se zvýšením chuti k jídlu a se snížením pocitu naplnění žaludku. Navíc pacienti s depresí trpí často nechutenstvím, účinná léčba tak může způsobit zvýšení apetitu, což má vliv na uvolňování endorfinů, které zlepšují náladu. To vše potom ve finále vede k přibývání na váze. Takové pacientce lze doporučit jednu věc, která ji asi nepotěší. Její příjem energie musí být nižší než výdej, pak nebude přibírat. Dobře se to řekne, ale obtížně provede. Zejména lidi s depresí je velmi nesnadné přesvědčit k fyzické aktivitě. Z podstaty té nemoci prostě nemají chuť sportovat.
 
Mezi nejčastěji předepisované léky v Česku patří i už zmiňované statiny na vysoký cholesterol. upozorněními na jejich nežádoucí účinky se to na internetu jenom hemží. Co reálně pacientům hrozí?
Statiny jsou skupina léků, které doslova zachraňují životy. Se zvyšující se dávkou léku roste i jejich pozitivní účinek. Každé zdvojnásobení dávky statinů vede ke snížení cholesterolu o dalších 7 procent, což není málo. Jako téměř všechny léky mají ale i své nežádoucí účinky. Pokud je pacient užívá v obvyklé dávce, je jejich negativní vliv minimální a spíše vzácný. Jenže s vyšší dávkou roste i toxicita. Nejklasičtějším nežádoucím účinkem je myopatie. Jde o svalovou poruchu, která se může projevovat svalovou slabostí, v horším případě i bolestmi, a výjimečně může dojít k rozpadu svalových buněk a odumření svalových vláken. Statiny ale mají i řadu lékových nebo potravinových interakcí, které mohou nežádoucí účinky ještě umocnit. K toxickým účinkům léku se pacient snadno může dopracovat například pojídáním některých citrusů. Příklad: pacient, který užívá tyto léky, se rozhodne jít do sebe, takže začne navštěvovat posilovnu, kde chce hned první den lámat rekordy, a nakonec své odhodlání ke změně životního stylu završí sklenicí grapefruitové šťávy. To je možná zdravé, ale ne pro člověka, který užívá statiny. Například Simvastatin (lék ze skupiny statinů, pozn. red.) se odbourává ve střevě a v játrech. Grapefruit nebo pomelo však obsahují látky, které enzym zodpovědný za odbourávání léku blokují. Pokud tedy lék užívám a zároveň vypiji třeba grapefruitovou šťávu, může se v těle koncentrace Simvastatinu zvýšit až desetinásobně. To pak může vést ke stavu, kdy se svalové buňky rozpadají a uvolňuje se z nich bílkovina myoglobin, která doslova ucpe ledvinové kanálky. Hrozí akutní selhání ledvin, pacient musí podstoupit dialýzu. Pokud se na to přijde včas a nemocný se intenzivně zaléčí, většinou i takové nežádoucí účinky odeznějí bez trvalých následků na zdraví. V každém případě jde ale o nebezpečnou reakci, takže pokud lidé cítí svalovou slabost nebo bolest svalů a užívají tyto léky, měli by svůj stav určitě konzultovat s lékařem.
 
A co ten sport? I ten vadí?
Ať pacienti, co užívají statiny, klidně sportují, ale rozumně a zejména pravidelně. Nemusejí hned první den lámat rekordy. Nepřiměřeně namáhat svaly za této situace není optimální. Navíc existují léky, které u pacientů užívajících statiny v kombinaci se sportem riziko poškození svalů ještě zvyšují. Jeden z nich je třeba na alergii. Blokuje speciální pumpy, které vypumpují kyselinu mléčnou ze svalů (kyselina mléčná se ve svalech tvoří při jakékoliv vyšší fyzické aktivitě, její přítomnost můžeme někdy pociťovat jako svalovou bolest po sportovním výkonu, pozn. red.). Svalové buňky mohou být sportovním výkonem oslabené a v zakyseleném prostředí jim hrozí vyšší riziko poškození. Ze své praxe vím, že většina zdravotních problémů začne, když člověk udělá nějakou razantní změnu životosprávy. Znám případ pacienta léčeného statiny, který se rozhodl žít zdravě, a tak začal zničehonic sportovat. Druhý den se nemohl ani hnout, jak ho všechno bolelo. Což přetrvávalo i třetí den, čtvrtý den… Statiny za spoluúčasti velké fyzické námahy a současně užívaných léků, které osud statinů negativně ovlivňují, poškodily jeho svalové buňky a on nakonec skončil na jednotce intenzivní péče s akutním selháním ledvin. Proto vždycky říkám: Pokud vám lékař doporučil změnu životního stylu, udělejte to. Ale nikdy, s výjimkou kouření, to nedělejte náhle. Je potřeba se chovat rozumně.
 
Příbalové letáky některých léků připomínají romány. Platí vždy, že čím obsáhlejší jsou tyto informace, tím rizikovější lék z hlediska nežádoucích účinků je? Nebo si jen výrobci „kryjí záda“?
Souvislost s kvantitou a mírou rizika tam určitě je. Pokud má tedy lék v příbalovém letáku uvedeno 50 nežádoucích účinků a je u nich poznámka „velmi časté“ nebo „časté“, existuje velká pravděpodobnost, že některé z nich můžete mít i vy. To je typické třeba pro protinádorové léky, kdy se zhruba u 90 % jimi léčených pacientů nějaký nežádoucí účinek projeví. Ale samozřejmě tím výrobci do značné míry chrání i sebe. Výrobce totiž zodpovídá za vše, co neuvede v příbalové informaci. Takže si v letáku můžete přečíst třeba deset nežádoucích reakcí, s tím, že frekvence jejich výskytu není známá. Což znamená, že se vyskytly naprosto ojediněle a výrobce je tam uvádí z důvodů předběžné opatrnosti. Na druhé straně i sebebezpečnější lék může vyvolat alergické reakce, třeba na nějaké pomocné látky, které se v pilulce nacházejí. Nežádoucí účinky, a to i ty vážné, může mít dokonce i placebo (pilulka bez účinné látky, o níž si ale myslíme, že je lékem, a ona tak díky naší víře zabere – zaktivizuje náš imunitní systém, pozn. red.). Velké analýzy nežádoucích účinků po užití placeba ukazují, že jsou podobné jako při aktivní léčbě, jen jsou méně časté. Například v placebem kontrolovaných studiích se statiny došlo k předčasnému ukončení podávání placeba pro závažné nežádoucí účinky u 4 až 12 % pacientů, v jedné z těchto studií dokonce u 26 % pacientů. I placebo může vyvolat bolest hlavy, bolest břicha, zácpu, svalovou slabost nebo alergické reakce.
 
Na nežádoucí účinky má zcela jistě vliv množství léku. Ale co třeba četnost užívání? Je rozdíl, když do sebe dostanu stejné množství účinné léčebné látky najednou, nebo postupně v několika menších denních dávkách?
I na to existují publikace. V některých případech může mít jedna dávka dramaticky méně nežádoucích účinků, než když lék užijete víckrát denně. Zkrátka je to do značné míry alchymie. I proto se vyplatí si příbalový leták přečíst a informace nepodceňovat. Pokud výrobce doporučuje užívat pět tablet najednou nalačno, poslechněte ho. Zcela jistě má důkazy o tom, že v takovém případě je lék nejen účinnější, ale i bezpečnější. O dalším osudu léku v těle totiž rozhoduje právě i to, zda je přijímán nalačno, nebo s jídlem.
 
A co je bezpečnější?
Obecně platí, že jídlo oddaluje nástup účinku léku a mírně snižuje jeho koncentraci v krvi, tedy i účinek. To nám ale tolik nevadí. Většinu léků užívají pacienti dlouhodobě, takže mají v krvi nějakou „hladinku“ léku ještě předtím, než polknou další pilulku. Pokud si vezmou lék nalačno, postupně roste jeho koncentrace v krvi a v nějakém čase dosáhne maxima. Když ho sní po jídle, posune se nástup té nejvyšší koncentrace o hodinu až dvě a bude nižší než u léku spolknutého nalačno. Což může být výhodné. Nežádoucí účinky totiž častěji vyvolávají vyšší koncentrace léku než ty nižší. Přitom celková míra vstřebání účinné látky bude v obou případech přibližně stejná. Čili z hlediska nežádoucích účinků je bezpečnější polykat dlouhodobě užívané prášky s jídlem. To platí pro 90 % léků.
 
A u zbylých 10 procent je to jak?
U poloviny z nich potrava zvyšuje vstřebávání a koncentraci léku v krvi, a tím může zvýšit i jeho možné nežádoucí účinky. Příkladem může být třeba Abirateron, používaný při léčbě karcinomu prostaty, u kterého podání s jídlem vede ke zvýšení koncentrace v krvi až o 800 %. Proto se vždy užívá alespoň 2 hodiny po jídle a po dobu 1 hodiny po užití se nesmí jíst… U druhé poloviny těchto léků potrava naopak vstřebávání snižuje, což může vést ke snížení, nebo až k úplné ztrátě účinnosti léku. Příkladem je levothyroxin, látka obsažená v pilulkách Euthyroxu a Letroxu na léčbu snížené funkce štítné žlázy. Snížení účinnosti pak může být spojené se srdečněcévními potížemi, pocením nebo zhoršenou činností mozku. Kombinace s jídlem vadí i látce furosemid. Ta se používá na odvodnění organismu. Tím, že z těla vyplavuje vodu a minerály, snižuje krevní tlak, a zlepšuje tak funkci srdce u pacientů s kardiovaskulárními potížemi. Jenže v kombinaci s jídlem se její účinek sníží na polovinu, nebo i méně.
 
A co antibiotika?
Také řada antibiotik se musí užívat nalačno, protože po jídle se jejich biologická využitelnost sníží v některých případech až o desítky procent. Bakterie, které jsou na taková antibiotika méně citlivé, pak přežijí a mohou dál škodit.
 
Z pochopitelných důvodů jsou největší rizika nežádoucích účinků spojena s léky, které se užívají dlouhodobě. Setkáváte se s nimi i u těch jednorázově podaných?
Samozřejmě, a u některých se dokonce mohou objevit i vyloženě nečekané nežádoucí účinky. Pacient si vezme lék, aby se zbavil nějakého symptomu, a on mu ho ještě zhorší. Například relativně často se diskutuje o tom, zda mohou léky na bolest vyvolat bolest hlavy. A bohužel musím odpovědět, že mohou. Některé nežádoucí účinky mohou pacienta dostat i do velmi nepříjemné situace. Co se kupříkladu stane, když pacient s alergickou reakcí dostane injekci Dithiadenu? (Dithiaden se užívá při alergické rýmě, zánětu spojivek, senné rýmě, při akutních alergických reakcích po bodnutí hmyzu či při kožních alergiích, pozn. red.) Bude ospalý, ale může mít i poruchy vidění a bude pro něj nemožné řídit. Tyto nežádoucí účinky postihnou skoro všechny pacienty. A další se mohou vyskytnout z důvodů nevhodné kombinace s jiným lékem. Pacient dostane alergickou reakci, a tak si vezmeme antihistaminikum, tedy lék na její potlačení, ale protože potřebuje jet do práce a řídit auto, vezme si takový, který netlumí pozornost ani neovlivňuje vidění. Takový lék se od Dithiadenu liší tím, že se nedostane až do mozku a neovlivní ho. Jenže pokud zároveň spolkneme například určitý lék na vysoký krevní tlak, i tenhle lék na alergii způsobí ospalost a ovlivní i kvalitu našeho vidění.
 
Obracejí se na vás někdy pacienti s prosbou o radu?
Nejen pacienti, i lékaři. Někdy je přitom řešení daného problému velmi prosté. Vzpomínám si třeba na pacientku s revmatoidní artritidou, která byla úspěšně léčena nízkou dávkou Metotrexátu, tedy lékem na potlačení imunity. Náhle ale začala místo minerálky a čaje popíjet Coca- -Colu – tím se zvýšila kyselost její moči, což ovlivnilo vylučování Metotrexátu z těla. Vzrostla prostě jeho koncentrace v krvi a vyvolala nežádoucí účinky. A měla pusu plnou aft. Poradil jsem jí, ať v den, kdy si aplikuje lék, Coca-Colu vysadí. A bylo po problémech. Některé příběhy jsou jako z červené knihovny, jiné zase jako z černé kroniky. Nic by se nemělo podcenit, ale zase bych nerad nežádoucí účinky léků zbytečně přeceňoval.
 
Jak to myslíte?
Každá léčba prostě nějaké nežádoucí účinky má. Ty lékové jsou ale obecně vnímány jako velké zlo. Málokdo však ví, že nežádoucí účinky léků jsou jen zlomkem nežádoucích reakcí, které pozorujeme jinde ve zdravotnictví. Podle statistiky z USA je jich zdaleka nejvíce spojeno s nejrůznějšími zákroky, ať už jsou to chirurgické výkony, či různá intervenční vyšetření, jako je například kolonoskopie. Při souběhu nepříznivých okolností u nich může dojít nejen k nežádoucím reakcím, ale i k úmrtí. Když to porovnáme s léky, ty tvoří zhruba jen sedminu všech nežádoucích reakcí.
 

Co se říká? A co je pravda

► Antibiotika snižují účinek hormonální antikoncepce.
Pravda: Běžná antibiotika účinnost antikoncepce neovlivňují. Fáma vznikla kdysi ve Francii. Důvodem bylo asi průjmové onemocnění – při zvracení nebo průjmu může mít pilulka proti početí opravdu nižší účinek. Průjem urychluje cestu trávicím traktem, tím se zkracuje čas, po který se lék může vstřebat. Koncentraci hormonů v krvi snižují ale některé rostlinné přípravky nebo potraviny. Například třezalka nebo sója.
 
► Na antibiotika se nesmí pít alkohol.
Pravda: Skutečně jsou antibiotika, která se s alkoholem vyloženě nemají ráda a mohou vyvolat pocení, zvýšený tep, pokles krevního tlaku, kolaps. Jde o antibiotika ze skupiny odvozených od penicilinu, konkrétně o některé cefalosporiny. Ty jsou ale v Česku podávány jen injekčně, tedy v nemocnici. Vzácně, u 1–2 % pacientů, může s alkoholem podobně reagovat i Biseptol. A pozor je třeba dávat i na chemoterapeutikum s léčivou látkou metromidazol, které se používá i v gynekologii jako vaginální tablety.
 
► Léky na bolest se mají zapíjet vždy čajem nebo minerálkou.
Pravda: Obecně pro zapíjení všech léků existuje jen jedno rozumné doporučení, a to zapíjet léky vodou z vodovodu. Lidé často zapíjejí léky ovocnými šťávami, třeba moštem. Jenže ten obsahuje látku hesperetin, která vstřebávání řady léků blokuje. Například těch na vysoký tlak nebo na alergie. „Ale v případě analgetik bych měl jednu radu: pokud vás něco bolí, hlava, rameno, cokoliv, a chcete, aby lék zabral rychle, zapijte tabletu horkou kávou, bez mléka a cukru. Zaprvé horká tekutina urychlí rozpad tablety. A zadruhé kofein usnadňuje vstřebávání léků, proto taky existují kombinovaná analgetika s kofeinem. Ovšem obecně kávu k zapíjení prášků doporučit nelze,“ říká Josef Suchopár.
 
► Vitaminy nemají žádné lékové interakce.
Pravda: Jak které. Např. vitamin A (zejména podává-li se v léčebných dávkách) by se nikdy neměl kombinovat s tetracyklinovými antibiotiky. „Třeba kombinace s Doxycyklinem může vyvolat velmi vzácnou komplikaci, tzv. intrakraniální hypertenzi. Mozek nebude okysličovaný a vyživovaný, což je doslova smrtící komplikace. Pacient na to obvykle přijde tak, že zničehonic začne špatně vidět,“ říká PharmDr. Josef Suchopár. Vitamin A obsažený v malých dávkách v multivitaminových přípravcích ale obvykle nevadí.
 
► Resveratrol, přírodní antioxidant, který je např. v červeném víně či rybízu, je velmi vhodný u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním a neovlivňuje současně užívané léky.
Pravda: Resveratrol blokuje jeden z důležitých enzymů, který odbourává léky, a jeho užívání tak může vést ke zvýšení účinku a výskytu nežádoucích účinků u řady kardiovaskulárních medikamentů. U některých jiných léků naopak resveratrol snižuje jejich účinek.
 
► Antibiotika se nesnášejí s mlékem.
Pravda: U běžných antibiotik, jako je např. penicilin, mléko nevadí. Existují ovšem léky proti bakteriálním infekcím, nejsou to přímo antibiotika, nýbrž chemoterapeutika (chinolony), které si s vápníkem (jenž je v mléčných výrobcích, ale i v řadě minerálek) skutečně „nerozumějí“. Léčba pak selže.
 
► S antibiotiky se nesmí na slunce.
Pravda: Pro většinu to neplatí. Ale například Tetracyklin nebo Doxycyklin či Biseptol „umějí zvýšit“ citlivost kůže k UV paprskům, tedy i ke slunci. Pokud bychom užívali takový lék často a opakovaně se slunili, hrozí spálení, ale i vyšší riziko rakoviny kůže. 
 

Co se s čím nesnese

Špatná kombinace léků může udělat „jed“ i ze zdánlivě prospěšné látky. Což platí i pro míchání léků s některými potravinami, nápoji, kořením nebo bylinami a extrakty z nich. Špatná kombinace léků s jinými látkami ročně zabije v Česku kolem 200 lidí a dalších 40 000 až 50 000 pak kvůli tomu skončí v nemocnici... Co se s čím nesnese?
 
► ALKOHOL…
… s léky na spaní (např. Stilnox, Hypnogen, Zolpidem): zvyšuje jejich tlumivý efekt, což přináší zhoršení pozornosti, zvýšenou ospalost, únavu, současně může kombinace s alkoholem vyvolat poruchu paměti.
… s léky na bakteriální infekce (např. Biseptol, Cotrimoxazol AL Forte, Sumetrolim – používané při infekcích ledvin a močových cest, střevních infekcích nebo zánětech středního ucha): tato kombinace blokuje odbourávání alkoholu v organismu, u pacienta se pak může objevit nevolnost, zvracení, pokles tlaku, případně až kolaps.
… s léky na vaginální infekce (Flagyl, Entizol): zvracení a nevolnost.
… s léky na bolest (účinná látka paracetamol obsažená třeba v Paralenu, Panadolu, Coldrexu): hrozí vážný útlum dechu. V játrech se totiž paracetamol mění na toxický jed. Běžnou dávku játra lehce odbourají, ale pokud k tomu musejí odstranit ještě alkohol, může to vést až k jejich akutnímu selhání. „Během léčby paracetamolem je vhodné snížit i příjem kofeinu,“ říká prof. Ondřej Slanař, přednosta Farmakologického ústavu 1. LF UK v Praze.
 
► Grapefruitová šťáva...
Pokud vypijeme víc než 200–300 mililitrů grapefruitového džusu denně, může blokovat metabolismus až 500 léků. Zůstávají v těle déle, a mají tím pádem větší účinek (až desetkrát). V ojedinělých případech může být taková kombinace léku a šťávy z grapefruitu dokonce až toxická. Je zajímavé, že u pomerančového džusu a dalších citrusových plodů toto neplatí. Grepy (či pomelo) totiž obsahují chemické látky zvané furanokumariny. Ty tlumí enzym, který rozkládá lék. Z trávicího ústrojí se tak do těla dostane větší množství medikamentu, než tělo dokáže snést. Někteří lidé po reakci mezi chemickými látkami v grepech a léčivech už dokonce zemřeli. Šťáva ze všech citrusových plodů může ovšem na druhé straně zlepšit vstřebávání preparátů železa, které se podávají např. ženám s příliš silnou menstruací. Tyto preparáty se lépe rozkládají právě ve výrazně kyselém prostředí. Naopak některá antibiotika mohou v takovém prostředí účinek ztrácet. S čím se tedy grapefruitová šťáva také nesnese?
… s léky na vysoký tlak (např. Celiprolol Vitabalans): šťáva snižuje vstřebávání léku až o 95 %, takže je v podstatě neúčinný.
… s léky na vysoký cholesterol (jako Simvastatin Mylan): zvyšuje koncentrace Simvastatinu desetinásobně – jako by pacient místo jedné tablety spolkl najednou deset. Blokuje odbourávání těchto léků v organismu, což může mít za následek svalovou slabost, bolesti svalů, vzácně až akutní selhání funkce ledvin.
… s hormonální antikoncepcí (Cilest, Femoden, Triquilar): šťáva zvyšuje hladinu účinné látky v krvi (až o 180 %), a tím i nežádoucí účinky, jako je nevolnost, zadržování tekutin, bolest a napětí v prsou, vzácně žilní trombóza.
… s některými léky na srdeční arytmii: jejich účinnost značně zvyšuje.
 
► Pomerančová šťáva...
… s léky na zlepšení pevnosti kostí u žen po menopauze (např. Alendronat Sandoz): šťáva omezuje vstřebávání léku až o 67 %, a tím snižuje jeho účinnost.
… s léky na alergie (Allegra, Ewofex): i zde významně snižuje účinnost léků.
 
► Jablečný mošt...
… s léky na vysoký tlak a léčbu poruch srdečního rytmu (Atenolol AL): mošt snižuje vstřebávání léku až o 79 %, a ten pak nemá dostatečnou účinnost.
… s léky na alergie (Allegra nebo Ewofex): snižuje účinnost léků až o 73 %.
 
►Zelený čaj…
… s léky na alergie (Allegra nebo Ewofex): snižuje účinnost léků.
… s léky na vysoký tlak (Nadolol): klesá účinnost léku až o 85 %.
… s léky na poruchy spánku (např. Dormicum): čaj prodlužuje dobu působení, a tím prodlužuje útlum.
… s léky na léčbu nádorů (např. Sutent): v této kombinaci může být účinek léčby téměř poloviční.
… s léky na potlačení imunity (Prograf – pro pacienty po transplantaci): čaj zvyšuje výskyt nežádoucích účinků (průjem, zhoršení funkce ledvin, bolesti hlavy).
 
► Mléko...
… s léky na bakteriální infekce (Ciprofloxacin Kabi nebo Ciprofloxacin Teva): mléko snižuje vstřebávání léku, a tím i jeho účinnost.
… s některými antibiotiky (např. Doxycyklin AL nebo Deoxymykoin): při této kombinaci hrozí výjimečně nižší účinnost léčby.
 
► CoCa-Cola...
Obsahuje kyselinu fosforečnou, která zlepšuje vstřebávání některých léků, u jiných zpomaluje jejich vylučování močí. V obou případech se tak zvyšuje koncentrace léku v organismu. S čím se také nesnese?
… s některými volně prodejnými léky proti chřipce a nachlazení, které obsahují kofein:
Coca-Cola zvyšuje účinky.
… s Metotrexátem (protinádorový lék): nápoj zpomaluje vylučování léku z těla, to může vyvolat nevolnost, průjem, zhoršení funkce ledvin.
 
► Sycené vody s bublinkami…
Mohou zvýšit kyselost žaludečních šťáv a vést ke snížení účinnosti některých léků. V případě vysoce mineralizovaných vod je třeba dát pozor na vyšší obsah soli, který by mohl snížit účinek léků proti vysokému krevnímu tlaku, případně by mohl bránit úspěšné léčbě srdečního selhání. Naopak je-li v minerální vodě hořčík, případně draslík, může minerálka léčbu vysokého krevního tlaku i srdečního selhání vhodně doplňovat.
 
► Pepř...
Obsahuje 6–9 % piperinu, ten blokuje odbourávání velkého množství léků, a tím zvyšuje jejich koncentraci v organismu (podobně jako grapefruitová šťáva). S čím se kromě jiného nesnese?
… s protizánětlivými léky na bolesti a otoky kloubů (Diclofenac AL, Voltaren nebo Diclofenac Galmed gel): zvyšuje koncentraci léku až o 64 %, a tedy i nežádoucí účinky (nevolnost, bolesti břicha).
… s léky na epileptické záchvaty (Biston, Neurotop, Tegretol): zvyšuje koncentraci léku až o 61 %, a tím i riziko nežádoucích účinků (ospalost, nevolnost, alergické kožní reakce, zhoršení funkce jater).
 
► Třezalka tečkovaná...
… s léky na snížení cholesterolu (Atorvastatin Actavis nebo Atorvastatin Mylan): účinnost léku se výrazně snižuje.
… s léky na protinádorovou léčbu (Irinotekan): třezalka snižuje účinnost léku až o 43 %.
… s léky na vysoký tlak (Verapamil AL): ovlivňuje efektivnost léčby, ale i dobu účinku léku.