Aktuality

Jak v populaci identifikovat pacienty s fibrilací síní

tribune.cz, 10. 10. 2021
Fibrilace síní představuje nejčastější arytmii, navíc její prevalence stále roste. Nemocné ohrožuje především tím, že výrazně zvyšuje riziko CMP. Pokud k iktu dojde vdůsledku kardioembolie, bývá jeho dopad na prognózu nemocných závažnější než při jiné etiologii. Identifikovat v reálné klinické praxi takto ohrožené pacienty je však obtížné. Na potenciál i limity screeningu fibrilace síní se zaměřilo sympozium podpořené společností Pfizer, které bylo součástí letošního výročního kongresu Evropské kardiologické společnosti.
 
Úvodní prezentace se ujal Alexander Thomas Cohen (King'sCollege, Londýn, Velká Británie). Ten se zaměřil na některá úskalí diagnostiky fibrilace síní. Ta je ztížena již tím, že tato arytmie má často zcela asymptomatický průběh, a pacient tak nemá důvod vyhledat lékaře. Reálně také hrozí, že se běžné vyšetřovací metody „minou“ s právě probíhající epizodou – vyšetření je pak falešně negativní. Podle evropských guidelines je v současné době doporučeno příležitostně vyšetřovat osoby ve věku nad 65 let pomocí měření pulsu nebo jednosvodového EKG asystematicky vyšetřovat pouze osoby nad 75 let nebo se zvýšeným rizikem fibrilace síní. Pro vyhodnocení rizika fibrilace síní existují různá schémata, nicméně většinou jsou pro rutinní využití jen omezeně použitelná pro svou složitost. V důsledku toho je mnoho pacientů neodhaleno a neléčeno, přičemž mají až pětkrát vyšší riziko CMP.
V této souvislosti dr. Cohen zmínil možnosti, které přináší umělá inteligence a s ní spojené nové metody, díky nimž je možné přesněji vytipovat v populaci osoby vhodné kcílenému vyšetření.
 
Tým doktora Cohena zapoužití technik strojového učení vyvinul algoritmus k výpočtu rizika rozvoje fibrilace síní, který prokázal 75% senzitivitu a specificitu 99,1 procenta. Oproti standardním výpočtům rizika dokáže tento algoritmus zohlednit proměnné v čase, což je přínosné vzhledem ke komplexnosti vývoje fibrilace síní. Ke zhotovení algoritmu byla využita kombinace dvou modelů lišící se časem sběru dat ve vztahu k diagnóze. První, základní model byl postaven na získání dat od souboru pacientů v určitém čase a následně sledování rozvoje fibrilace síní. Druhý model získával data retrospektivně od data diagnózy. Sloučením modelů tak tým doktora Cohena získal dvojitou neuronovou síť využívající základní data k predikci rizika fibrilace síní a časově proměnné faktory vedoucí k diagnóze fibrilace síní.
 
Number needed to screen (počet nutných vyšetření k odhalení fibrilace síní) je u tohoto algoritmu 9 oproti číslu 13 u skórovacího modelu CHARGE‑AF. Doktor Cohen dále ve své přednášce představil probíhající studii PULsE‑AI (Prediction of Undiagnosed atriaL fibrillation using amachinE learning AlgorIthm), která si dala za cíl vyhodnotit účinnost a ekonomický dopad takového postupu při zařazení do běžné praxe. Studie se účastní 24 054 osob a u všech byla provedena predikce pomocí zmíněného algoritmu. Takto bylo vytipováno 955 osob s vyšším rizikem fibrilace síní. Tito pacienti budou pozváni k vyšetření, při potvrzení diagnózy fibrilace síní jim bude poskytnuta standardní kardiologická péče včetně antikoagulační terapie. Podokončení studie je v plánu tento algoritmus postupně zařadit do systému zdravotní péče ve Velké Británii.
 
Jiný přistup kefektivnímu záchytu fibrilace síní vběžném životě uvelké skupiny lidí nastínil doktor Steven Lubitz (Massachusetts General Hospital, Boston, USA). Mimo jiné seznámil posluchače s designem probíhající Fitbit Heart Study. Tato studie je zaměřena naúčinnost záchytu síňové fibrilace pomocí algoritmu využívajícího pulsovou fotopletysmografii (PPG). Tuto technologii využívá většina chytrých hodinek afitness náramků aje možné zní odvozovat některé parametry určující stav kardiovaskulárního systému včetně APG křivky.
 
Fitbit Heart Study se zúčastnilo téměř půl milionu osob srelativně vysokým podílem uživatelů starších 65 let (12,1 %), nicméně studie se mohl zúčastnit jakýkoli uživatel náramku nebo hodinek Fitbit nad 22 let veSpojených státech bez zjištěné fibrilace síní, antikoagulační léčby nebo implantovaného kardiostimulátoru nebo kardioverteru‑defibrilátoru. Data zhodinek byla zasílána pravidelně naserver avyhodnocována vpětiminutových oknech, která se překrývala. Pokud systém zachytil nepravidelný rytmus v11 posobě jdoucích hodnotitelných oknech, byl záznam vyhodnocen jako nepravidelná srdeční akce– IHRD (irregular heart rate detection). Následně byl uživatel požádán oonline konzultaci slékařem abyla mu zaslána náplast sEKG svody, kterou nosil podobu jednoho týdne spolu snáramkem. Druhá online konzultace slékařem byla již svýsledky EKG apacientovi byl doporučen další postup. Primárním cílem studie je určit, jak často první IHRD odpovídá opravdové fibrilaci síní, dalším cílem je, jak moc IHRD odpovídá fibrilaci síní. Tato slibná studie ukáže, zda je možné široce využít technologii PPG kdiagnostice arytmií, konkrétně fibrilace síní.
 
Sympozium zakončila dr.Emma Svennbergová (Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko) spředstavením výsledků studie STROKESTOP. Připomněla, že rizika spojená sfibrilací síní jsou významně snížena, pokud je nemocný léčen perorálními antikoagulancii. Riziko CMP se snižuje o64procent ariziko úmrtí je nižší o26procent oproti neléčeným pacientům. Vpopulaci je nicméně značná část pacientů neodhalena, jelikož až 10 procent případů CMP vzniká uosob snezjištěnou fibrilacísíní. CMP je ve25 procentech prvním projevem fibrilace síní, přičemž 33 procent CMP se rozvine upacientů sfibrilací síní. Tato fakta poukazují napotřebu aktivního vyhledávání potenciálních pacientů sfibrilací síní. Předpokládá se tedy přínos screeningu vprevenci CMP astím vzniklých komplikací (hospitalizace, úmrtí), nicméně vyšetření ssebou nese izátěž falešně pozitivních výsledků astím ivyšší počet možných invazivních vyšetření, která ssebou nesou určitá rizika (angiografie/revaskularizace srizikem krvácení, nefropatie navozená kontrastní látkou nebo alergie nakontrastní látku).
 
Studie STROKESTOP si dala zacíl zjistit přínos screeningu vesnížení CMP, systémové embolizace acelkového snížení mortality bez zvýšení závažných krvácivých příhod vpokusné skupině vesrovnání skontrolní skupinou. Dostudie byly zařazeny všechny osoby vevěku 75–76 let zurčitých oblastí Švédska, studie neměla žádná vylučovací kritéria. Celkem bylo dovyšetřované skupiny pozváno 13 979 osob, přibližně polovina se popísemné žádosti rozhodla zúčastnit screeningu (51,3%). Kontrolní skupina čítala 13 996 obyvatel. Vyšetřovaní zpokusné skupiny bez anamnézy fibrilace síní byli požádáni odomácí monitoraci EKG dvakrát denně podobu dvou týdnů. Pokud se vpokusné skupině vyšetřovaných nacházel pacient sfibrilací síní bez antikoagulační léčby, bylo mu navrhnuto vyšetření kardiologem kezvážení nasazení antikoagulancií.
 
Všichni účastníci zpokusné ikontrolní skupiny byli systematicky sledováni podobu minimálně pěti let. Zajímavé je, že pacienti vpokusné skupině, kteří se rozhodli vyšetření aEKG monitoringu zúčastnit, byli signifikantně zdravější (měli méně komorbidit). Nicméně výsledky studie prokázaly významně vyšší počet nově odhalených nemocných sfibrilací síní vpokusné skupině. Primárním cílem studie bylo zjistit celkový počet případů ischemické CMP, systémové embolizace, úmrtí zjakékoli příčiny, hemoragické CMP ahospitalizace kvůli krvácení. Upokusné skupiny byl počet těchto příhod nižší (ač relativně statisticky nízký význam) asamotné riziko ischemické CMP bylo uscreenované skupiny významně nižší.
 
Podle dr.Svennbergové výsledky studie ukazují, že plošný screening fibrilace síní ustarší populace má své opodstatnění. Otázkou však je, jak moc ušvédské studie sehrála roli lepší zdravotní kondice vyšetřované skupiny. Zdá se, že lidé, kteří osvé zdraví zajímají, mají méně komorbidit ajsou ochotni podstoupit screening, naopak populace bez péče osvou kondici nemá zájem ovyšetření azároveň mají větší riziko kardiovaskulárního onemocnění.
 
Zdroj: tribune.cz