Aktuality

Časná intervence a fixní kombinace – základ úspěšné léčby

Medical Tribune, 8. 9. 2020
Tématem webináře konaného 18. srpna, který v rámci vzdělávacího programu praktickylekar.online pořádala Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP s podporou společnosti Servier, byla problematika dyslipidémie, arteriální hypertenze a diabetu. Tedy otázky, které dnes zabírají téměř polovinu interní agendy.
 
Ačkoli dyslipidémie a hypertenze stále zůstávají nejčastějšími rizikovými faktory kardiovaskulárních (KV) onemocnění, možností intervence přibývá. Důležité je však léčbu správně načasovat, přičemž i zde platí, že čím dříve se s intervencí začne, tím větší je naděje na úspěch. Jak ve své přednášce Dyslipidémie a hypertenze: Dva nejčastější rizikové faktory a možnosti jejich časné kontroly uvedl prof. MUDr. Jan Piťha, CSc., z Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole, kromě neovlivnitelných rizikových faktorů (věk, pohlaví, rodinná anamnéza) jsou zde čtyři hlavní, které ovlivnit lze. Sem patří zejména kouření, diabetes mellitus, dyslipidémie a hypertenze.
 
Jak však prof. Piťha upozornil, téměř dvě třetiny osob zemřou na aterosklerózu dříve, než se jim dostane lékařské pomoci. Jen třetina pacientů má tedy to štěstí, že se dostane např. do kardiovaskulárního centra s možností sofistikovaných lékařských revaskularizačních a dalších metod, které jsou dnes k dispozici. „Proto je velmi důležité zachytit tyto pacienty ve stadiích ještě před manifestací aterosklerózy. Naprosté gros této péče je možné úspěšně provádět v našich ambulancích,“ zdůrazňuje prof. Piťha.
 
U pacientů po prodělaném infarktu myokardu či cévní mozkové příhodě je totiž ateroskleróza již tak rozvinutá, že i při snížení LDL cholesterolu, byť k nulovým hodnotám, nelze chování již velmi pokročilých a nestabilních aterosklerotických plátů ovlivnit. Léčba může zabránit např. vzniku nových lézí a nemusí být tak úspěšná, jako kdyby byla zahájena v počátečním stadiu onemocnění. Ačkoli se nejčastěji hovoří o LDL cholesterolu, u rozvinutého onemocnění hraje roli celá řada dalších faktorů.
 
Ideální stav pacienta po prodělaném KV onemocnění:
  • nekuřák
  • přiměřená fyzická aktivita 30 minut denně
  • obvod pasu méně než 94 cm u mužů, 80 cm u žen
  • BMI méně než 25 kg/m2
  • TK 130–140/80–90 mm Hg
  • lačná glykémie méně než 5,6 mmol/l
  • LDL cholesterol méně než 1,8 mmol/l
  • triglyceridy méně než 2,0 mmol/l
  • HDL více než 1,1 mmol/l u mužů, 1,2 mmol/l u žen

Ve spojení s hypertenzí upozornil prof. Piťha na skutečnost, že vedle vzniku aterosklerotických plátů může docházet i k rychlému a předčasnému tuhnutí tepen, které se neprojevuje vznikem plátů, ale postihuje difuzně tepennou stěnu, což nemusí být včas rozpoznáno. Snahou je tomuto procesu zabránit, případně ho výrazně zpomalit, k čemuž může pomoci včasná léčba hypertenze, možná dříve, než je dosud doporučováno. I vaskulární věk by měl být tedy motivací k časné léčbě.

Snahou by proto mělo být intervenovat oba nejčastější rizikové faktory, tedy dyslipidémii a hypertenzi, včas, zdá se, že ještě dříve než ve 45 nebo 55 letech. Podle doporučení by se s intervencí s cílem dosažení STK 130–140 mm Hg, případně ještě nižších hodnot, mělo u rizikových pacientů začít co nejdříve a méně razantně. Obdobně je tomu i u snižování LDL cholesterolu, kdy je namístě zvážit dřívější zahájení terapie i u mírně rizikových osob. K razantnímu snížení LDL cholesterolu dnes existuje řada modalit (viz tabulku).
 
„I když velmi agresivní terapie například dyslipidémií patří na specializovaná pracoviště, naprostá většina léčby může probíhat v běžné ambulanci podáváním statinů, případně jejich doplněním ezetimibem. Dostupné možnosti je však třeba využívat a vědět o nich. Otázkou je, zda s léčbou nezačít dříve a méně razantně, a dosáhnout tak lepšího dlouhodobého efektu,“ uvedl prof. Piťha.

Věčný problém adherence

Ne všichni pacienti ale sdílejí nadšení lékařů a zejména u asymptomatických stavů, což je právě v případě vysokých lipidů a vysokého krevního tlaku poměrně časté, s lékařem nespolupracují. Ideálního pacienta by měla zajímat daná problematika, měl by vědět, proč je třeba snížit cholesterol a krevní tlak a proč je potřeba, aby spolupracoval s lékařem, nevysazoval léky bez předchozí konzultace a chodil na pravidelné kontroly. Takových pacientů je ale naprostá menšina. Naopak nejčastějším důvodem nedostatečného léčebného účinku je vedle biologických a genetických důvodů, které jsou velmi vzácné, nespolupráce pacienta (např. z důvodu velkého doplatku na léky, medikace mu nedělá dobře nebo podlehne nepravdivým informacím v masmédiích). Lékaři by měli dbát zejména na dostatečné dávky léků a pacienty opakovaně upozorňovat na rizika špatné adherence.
 
Jak tedy postupovat při nedostatečném účinku léčby? Obecně platí, že je třeba zjistit, zda pacient skutečně léky užívá, k čemuž se používá opakované dotazování se, dotazování se u příbuzných a v lékárně, kontrola parametrů ovlivňovaných lékem (tepová frekvence, koncentrace kyseliny močové) nebo přímé měření koncentrace léku v žilní krvi nebo moči. V rámci prevence a zlepšení spolupráce s pacientem je nutné mu konkrétně vysvětlit, jaký význam má lék pro jeho zdraví a délku života, vhodně zvolit léčbu (s ohledem na lékové interakce, doplatek atd.), znát interakce/nežádoucí účinky a vysvětlit je pacientovi. Velmi důležité je využít možností zjednodušení užívání léků, využívání kombinovaných přípravků (dva a více léků – např. inhibitor ACE, statin, ASA…). Výhodou fixních kombinací je zejména zlepšení adherence. Tu zvyšují i nové formy léků podávané i v několikatýdenních intervalech.
 
Cílem opakované edukace pacienta a zlepšení adherence je snížit riziko kardiovaskulární příhody a zároveň výrazně nesnížit kvalitu života pacienta. Základem úspěšné komunikace s pacientem je podle prof. Piťhy upřímnost. „Na častou otázku, mohou‑li přestat užívat léky, když se již podařilo krevní tlak nebo cholesterol upravit, je třeba pravdivě odpovědět, že nikoli. V naprosté většině se jedná o doživotní léčbu, která ale na druhé straně prodlužuje a zkvalitňuje život pacienta,“ dodává. Také je vhodné pacienty již na začátku léčby upozornit na možnost nežádoucích účinků s informací, že jsou velmi vzácné.
 
Jak prof. Piťha shrnuje, máme v současnosti řadu možností, jak snížit riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění, ale ne vždy je jako lékaři či pacienti plně využíváme. Zatímco od pacientů je očekávána lepší spolupráce při léčbě, lékaři by se měli především zaměřit na následující rizika menší spolupráce pacientů:
  • velmi mladý či naopak vysoký věk
  • aktivní kouření
  • vysokotučná dieta, nedostatek pohybu
  • nově nasazený lék
  • nový pacient
  • žádná další léčba
  • příliš mnoho dalších léků
  • nežádoucí účinky léků
  • finanční náklady
  • mediální zprávy negativního vyznění o dané terapii

„Dnes již můžeme vybírat léky, kde jsou účinné látky podávány v jedné tabletě, tím snížit zátěž pacientů nadměrným množstvím tablet, a tak výrazně zlepšit spolupráci pacientů. Existují již i data potvrzující, že použití těchto léků může pacientům pomoci dále snížit i riziko KV příhod, především infarktu myokardu a cévní mozkové příhody, kterých se obáváme nejvíce,“ uzavřel prof. Piťha.

Autor: kol